听力科普

鼓膜修补—传导性耳聋的复聪方法

作者:网站编辑 来源:网络整理 2016-03-16 22:29

慢性化脓性中耳炎患者的鼓膜多有不同程度的缺损,即所谓“鼓膜穿孔”。它不仅影响传声功能,引起传导性聋,而且使本来与外耳道隔绝的中耳腔有了通路,外界的细菌便于侵入,中耳炎就容易复发,并有可能造成更严重的耳病。一般新鲜的外伤性鼓膜小穿孔,特别是一些裂隙状,并附有少许血痂的穿孔,只要不感染,不需要修补,就能自行愈合。经过仔细分析,人们发现一些时间比较长,面积又比较大的鼓膜穿孔,边缘钝而光滑,在放大镜下观察,原来是鼓膜表面的上皮层和内面的黏膜上皮层在穿孔处互相融合。这样,就妨碍了穿孔边缘向穿孔的中央方向生长的可能性,这就是为什么有的鼓膜穿孔不能自行长上的原因。能不能像修补身体其他组织一样,把鼓膜也“修补”起来呢?

这个问题提得很好,答案是肯定的。让医生们为此已经奋斗了多年,终于开辟了一条成功之路。让我们先从历史说起,远在1640年,有一个叫本周的医生,首先将猪的膀胱薄膜放在穿孔的鼓膜上,借以增进听力,过了200年后,依斯莱医生又用湿润的棉片放在穿孔的鼓膜上,患者的听力顿时提高,使他喜出望外。看来这薄薄的小棉片,一方面有助于声音经鼓膜传导,更重要的是它对圆窗起了避声作用,使得卵圆窗和圆窗之间的声波强度差和相位差得以恢复,于是基底膜又重新活跃振动起来。1880年,爱莱医生第一次尝试用人身上的薄皮片贴放在鼓膜穿孔上,虽然只有部分生长,但听力却有改进。1943年,波尔曼医生开始试用加工过的塑料薄膜来修补鼓膜。后来人们相继效仿,用香烟纸、玻璃纸片、大葱内皮、鸡蛋内膜等薄层膜状物,来贴补穿孔,的确有些小穿孔因此而愈合。人们发现,这些塑料薄膜、湿润的棉片或其他身体组织材料,并不能和残余鼓膜愈合在一起,它们覆盖在鼓膜穿孔上,只是起个桥梁支架作用,使得鼓膜穿孔边缘的上皮可以沿着这些移植物向中央生长,穿孔逐渐缩小,最后愈合。医生们受到这一现象的启示,便用化学腐蚀剂烧灼穿孔边缘,破坏穿孔边缘上皮的连接,造成活跃的肉芽创面,内含新生的毛细血管,使上皮向穿孔中央生长的能力就会加强。如果在穿孔上再贴上一块薄薄的小棉片,即使中等大的穿孔也能在短期内逐渐愈合,这叫做“鼓膜穿孔烧灼贴片法”。这种方法操作简单,易于掌握,不须住院,患者每周在门诊观察1次,不影响工作和学习,而且患者痛苦小,施之得法,疗效也不错。接着,耳科医师在这一基础上,又创造了一种“鼓膜挑拨贴片修复法”。具体做法是:在鼓膜表面麻醉后,用细小卷棉子沾上一点50%三氯醋酸烧灼穿孔边缘,使之腐烂发白,再用尖针点刺穿孔边缘的上皮,并向中央部挑动,去除穿孔边缘的上皮,使整个鼓膜穿孔边缘外1.5~2.0毫米造成新鲜出血创面,最后用5%硼酸尿素棉片贴在穿孔周围创面上。术后,再继续用5%硼酸尿素液,每晚滴患耳1次。以后,每周观察1次,揭去棉片,如鼓膜表层肉芽色泽鲜红,表示鼓膜在生长中,仍用含药液棉片贴敷。如果不见生长,可再次用尖针挑刺,使之出血,棉片覆盖。如此,直到穿孔愈合为止。这种“鼓膜挑拨贴片修复法”比“鼓膜穿孔烧灼贴片法”鼓膜愈合速度快,成功率高。通过鼓膜穿孔边缘上皮挑刺后,使鼓膜形成新鲜肉芽创面,鼓膜中间纤维层重新暴露,形成血管床,再加用5%硼酸尿素液滴耳保持创面湿润,有利于成纤维细胞的生长,其生长速度比上皮细胞快,而且鼓膜上皮层与黏膜层始终不能连接,从而使穿孔逐渐缩小乃至愈合。无论是烧灼贴片修复法或是挑拨贴片修复法,其目的在于用腐蚀剂破坏陈旧性穿孔边缘的上皮层,促使鼓膜外、中、内三层组织再生。而贴敷棉片的目的在于起桥梁支持作用,使穿孔逐渐缩小乃至愈合。愈合的部分可以是全层,也可能是外上皮层与内黏膜层而没有中间层参与。前者,在愈合穿孔处与原鼓膜厚度相仿,因而一点痕迹不显,具有弹性,有利于声音传导;后者,原穿孔处常为一薄膜封闭,甚至于轻度透明,原穿孔痕迹分明。

当鼓膜穿孔太大,残边太少,无法用上述贴片或挑拨,就可以考虑作鼓膜修补手术。这种鼓膜修补手术最好是在手术放大镜下进行,以利于扩大视野,中耳细微结构,清晰可辨,减少手术的盲目性。鼓膜修补手术的要点是:准备血管床,选择移植物,将移植物覆盖在血管床上,以封闭穿孔。准备血管床的方法,基本上和前述挑拨贴片修复法类似,只是穿孔周围的新鲜出血创面要准备得大一些,甚至于包括外耳道的皮肤。至于移植物,不再使用棉片了,而是采用患者自体的组织,“挖肉补疮”。自体可移植的组织材料很多。最早是采用患者大腿内侧皮肤或耳后皮肤作为修复材料,通过临床观察,发现皮肤富有汗腺、皮脂腺和毛囊,不仅移植后有形成继发胆脂瘤的危险,而且术后数月乃数年,移植物表面仍有上皮脱落、水肿、变成异物,终将脱落而再形成穿孔,因此皮肤已被淘汰。有用胎儿脐带动脉修补穿孔成功之报道,但对大穿孔,稍嫌材料不够。不如在患者耳部手术时,就在耳部附近“就地取材”,如耳廓上方颞肌筋膜,大小可任意选择,厚薄相当,其最大优点是抗感染力强,容易存活,就是有些太松软,不便于铺放,不过,将它晾干或用灯烤干后,铺放就容易得多了,这是目前常用材料之一。此外,还可以采用耳后乳突骨衣,优点和颞肌筋膜相似,有一定韧性,容易铺平。还有用耳屏软骨衣甚至耳垂脂肪取出后压成片,都是可利用的理想材料。

当然,鼓膜修补手术不一定一次成功,如何能做到手术后鼓膜的存活率最高呢?临床实践证明,尽管准备了血管床,选择了移植物,怎样把移植物覆盖在穿孔上使得存活率最高却大有文章。下面是可供参考的几种具体术式。

第一种是“外移植法”。就是前面提到的先将鼓膜穿孔周围直到外耳道皮肤的表面上皮切除,形成血管床,然后,将移植物贴在其上。移植物碰到血管床上的微血管,逐步建立微循环,最终便愈合在一起,其后周围上皮生长,将移植物表面覆盖一层上皮,人工鼓膜便形成了。它的缺点是,一旦血运未能建立,移植物便萎缩坠下,终告失败。还有,移植物可能不在原来鼓膜的位置,形成外侧愈合,不利于声音传导。

第二种是采用“夹层法”。在手术显微镜下,细心将鼓膜上皮层和中间纤维层分开,形成间隙,然后将移植片夹在这两层之间,一来血液供应好,二来不致离开原位,愈合后是鼓膜全层生长,有利于声波振动,是理想的方法,就是操作较难。

第三种是“内移植法”。就是在穿孔的内侧面形成新鲜创面,中耳腔内用医用明胶海绵补托,将移植物贴在穿孔的内侧面,存活率高,又不致移位,特别适合于中、小穿孔。至于大穿孔,也可以采用此法。不过要将残余鼓膜连同外耳道皮肤一起翻起,衬入移植物,再把残余鼓膜和皮肤瓣复位,使移植物夹在原鼓膜残边、外耳道皮肤和外耳道骨壁之间,此即所谓“全翻内衬法”。

总之,要做到手术后鼓膜的存活率最高,除对移植物和移植方法的选择外,还要根据鼓膜穿孔大小、部位、残余鼓膜的状况以及医生掌握手术的熟练程度而定。

那么,什么样的鼓膜穿孔才适合于作鼓膜修补手术呢?